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医保报销调查什么

医保报销调查主要核实以下内容:

事故伤害情况

核实事故时间、地点及受伤害原因。

工作场所暴力伤害

核实工作职责、申请人是否存在过错以及公安部门的证明材料。

职业病情况

核实职业病诊断及鉴定机构的资质。

核实职业病诊断及鉴定证明书的真实性、是否符合国家规定要求、格式以及职业病接触史。

因工外出期间伤害

核实因公外出的手续和事故原因。

上下班途中交通事故

核实事故责任和上下班的时间、路线是否合理。

工作时间工作岗位突发疾病死亡

核实发病时间、医疗机构初次接诊时间、死亡时间及死亡原因。

抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受伤

核实民政等相关部门认定为见义勇为行为的证明材料。

军队服役人员旧伤复发

核实劳动能力鉴定委员会的鉴定结论书和革命伤残军人证。

检查前的准备

确定检查对象,通常依据年度工作计划安排、举报线索、医疗保障智能监控或大数据筛查提示、新闻媒体曝光等情况。

现场检查实施

突击检查,避免被检查对象提前得知检查消息而进行掩饰或造假。

资料审查,查阅被检查对象的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料。

-实地查看,到医疗机构的病房、药房、检查室等场所进行检查。

人员询问,对医疗机构的医护人员及患者等进行询问,了解医保政策的执行情况、医疗服务的提供情况、患者的就医体验等。

具体做法

深入现场直接核对住院患者在床率,是否存在欺诈骗保、挂床。

金额计算和及时性审核

审核报销金额是否正确、大小写金额是否相等,报销金额不能大于批示金额或发票、合同上的金额。

审核已发生的费用支出是否及时整理报销,是否符合公司所规定的报销时间要求。